Recepta online

Nazwisko(*)

Złe dane

Imię(*)

Złe dane

Pesel(*)

Złe dane

Lekarz prowadzący(*)

Złe dane

Adres email(*)

Złe dane

Zaznacz odpowiednie pole(*)

1. Proszę o przesłanie kodu e-recepty SMS-em2. Proszę o przesłanie kodu e-recepty email-em3. Receptę odbiorę osobiście4. Do odbioru recepty upoważniam Panią/Pana

Złe dane

Numer telefonu komórkowego(*)

Złe dane

Adres email(*)

Złe dane

Nazwisko

Złe dane

PESEL

Invalid Input

Imię

Invalid Input

lub dokument tożsamości: rodzaj, seria, numer

Invalid Input

Proszę o wystawienie e-recept na przyjmowane przeze mnie leki stałe:

Liczba leków

Invalid Input

Lek(*)

Złe dane

Dawka(*)

Złe dane

Dawkowanie (np 2x1 tabl.)(*)

Złe dane

Ilość opakowań(*)

Złe dane

Invalid Input

Oświadczenie(*)

Oświadczam, że stan mojego zdrowia jest stabilny i nie obserwuję u siebie niepokojących objawów, które wymagałyby badania i porady lekarskiej w celu zmiany lub modyfikacji leków lub ich dawki.

Zaznacz

(*)

Oświadczam że aktualnie nie korzystam ze świadczeń zdrowotnych stacjonarnych (szpital, ZOL, hospicjum, rehabilitacja całodobowa) w ramach NFZ.

Zaznacz

Podane w formularzu dane osobowe będą przetwarzane tylko przez personel ZOZ Żukowo w celu realizacji zamówionej przez Państwa recepty.

Usługi

Recepta online